Aanvraagformulier offerte autoverzekering
Naam
Adres
Postcode & woonplaats
Telefoonnummer
E-mail adres
Geboortedatum
Aantal schadevrije jaren
Bent u de regelmatige bestuurder? JaNee
Geboortedatum regelmatige bestuurder (indien afwijkend)
Is het stallingsadres afwijkend van uw woonadres? NeeJa
Adres en postcode stallingsadres (indien afwijkend)
Kenteken & meldcode
Merk & type
Datum eerste toelating
Te verzekeren waarde
Hoeveel kilometers rijdt u per jaar?
Verzekerde waarde gebaseerd op NieuwwaardeAankoopwaardeDagwaardeTaxatiewaarde
BTW verrekenbaar JaNee
Lease / financiering NeeFinancieringFinancial leaseOperational leaseNetto operational lease
Basisalarm GeenStartonderbrekerAlarmsysteemAlarmsysteem met hellingshoekdetectie (af-fabriek)Alarmsysteem met hellingshoekdetectie (SCM)
Voertuigvolgsysteem GeenLoJackVoertuigvolg met jamming detectie (af-fabriek)Voertuigvolg met jamming detectie (SCM)Voertuigvolg zonder jamming detectie (af-fabriek)Voertuigvolg zonder jamming detectie (SCM)
Opmerkingen
